心房顫動，簡稱房顫，作為臨床最常見的持續性心律失常，被稱為"21世紀的心血管流行病"，全球發病率不斷攀升。為了普及、規範房顫的臨床診療，首都醫科大學附屬北京安貞醫院房顫中心團隊等，從房顫的定義和流行病學開始，通過一百個問題，為我們解答臨床工作中有關房顫診療的最常見問題，乾貨滿滿，敬請期待！
一. 轉換用藥
1. 從VKA轉換為利伐沙班
對降低卒中和全身性栓塞風險的患者，應停用維生素K拮抗劑（VKA），在國際標準化比值（INR）≤3.0時，開始利伐沙班治療。
對治療深靜脈血栓（DVT）及降低急性DVT後DVT復發或肺栓塞風險的患者，應停用VKA，在INR≤2.5時，開始利伐沙班治療。
將患者接受的治療從VKA轉換為利伐沙班時，INR值會出現假性升高，但並不是衡量利伐沙班抗凝活性的有效指標，因此，不建議使用INR來評價利伐沙班的抗凝活性。
2. 從利伐沙班轉換為VKA
利伐沙班轉換為VKA期間可能出現抗凝不充分的情況，轉換為任何其他抗凝劑的過程中都應確保持續充分抗凝作用。應注意利伐沙班可促進INR升高。
對於從利伐沙班轉換為VKA的患者，應聯用VKA和利伐沙班，直至INR≥2.0。在轉換期的頭兩天，應使用VKA的標準起始劑量，隨後根據INR檢查結果調整VKA的給藥劑量。
患者聯用利伐沙班與VKA時，檢測INR應在利伐沙班給藥24小時後，下一次利伐沙班給藥之前進行。停用利伐沙班後，至少在末次給藥24小時後，可檢測到可靠的INR值。
3. 從非口服抗凝劑轉換為利伐沙班
對正在接受非口服抗凝劑的患者，非持續給藥者，例如皮下注射低分子量肝素，應在下一次預定給藥時間前0~2小時開始服用利伐沙班；持續給藥患者，例如靜脈輸注普通肝素，應在停藥時開始服用利伐沙班。
4. 從利伐沙班轉換為非口服抗凝劑
停用利伐沙班，並在利伐沙班下一次預定給藥時間給予首劑非口服抗凝劑。
二. 特殊人群
腎功能損害的患者
輕度腎功能損害（肌酐清除率CrCl：50~80 ml/min）患者，無需調整利伐沙班劑量。中度（CrCl：30~49 ml/min）或重度腎功能損害（CrCl：15~29 ml/min）患者，推薦下列劑量。
（1）對於擇期髖關節或膝關節置換術的成年患者，以預防靜脈血栓形成時，中度腎功能損害者無需調整劑量。避免在CrCl＜30 ml/min的患者中使用利伐沙班。
（2）用於預防DVT後DVT復發和肺栓塞風險時，前3周，患者應接受15 mg每日兩次給藥。此後，推薦劑量為20 mg，每日一次。如果評估得出患者的出血風險超過DVT復發及肺栓塞風險，必須考慮將劑量從20 mg每日一次降為15 mg每日一次。使用15 mg的建議基於PK模型，尚無臨床研究。在CrCl＜30 ml/min的患者中應避免使用利伐沙班。
（3）用於非瓣膜性房顫成年患者以降低卒中和全身性栓塞的風險時，推薦劑量為15 mg每日一次。不建議CrCl＜15 ml/min的患者使用利伐沙班。
肝功能損害的患者
有凝血異常和臨床相關出血風險的肝病患者，包括達到Child Pugh B級和C級的肝硬化患者，禁用利伐沙班。
不同性別
無需調整劑量。
三. 過量處理
曾報告過少數服用利伐沙班過量病例（最高達600 mg），但沒有出血併發症或其他不良反應。由於吸收程度有限，因此給予50 mg或更高的超治療劑量利伐沙班之後，預期會觀察到上限效應，平均血漿暴露水平不會進一步升高。國內目前尚無對抗利伐沙班藥效的特異性拮抗劑。利伐沙班用藥過量後，可考慮使用活性炭減少其吸收。
出血處理
如果接受利伐沙班的患者發生出血併發症，應適當延遲利伐沙班的下一次給藥時間，或者應停藥。利伐沙班半衰期約為5~13小時，應根據出血嚴重程度和部位給予個體化的處理方式。
應根據需要採取適當的對症治療，例如機械壓迫（如針對嚴重鼻衄）、採用出血控制流程進行手術止血、補液和血流動力學支持、輸注血液製品（濃縮紅細胞或新鮮冷凍血漿，取決於相關的貧血或凝血異常），或輸注血小板。
如果上述措施無法控制出血，應考慮使用特定的促凝血逆轉劑，例如凝血酶原複合物（PCC）、活化的凝血酶原複合物（APCC）或重組因子VIIa（r-FVⅡa）。但是，目前將這些藥物用於利伐沙班治療患者的臨床經驗非常有限。上述建議是基於有限的非臨床數據，可根據出血改善情況，考慮調整重組VIIa因子劑量。
硫酸魚精蛋白和維生素K不影響利伐沙班的抗凝活性。尚無將抗纖維蛋白溶解藥（氨甲環酸、氨基己酸）用於使用利伐沙班患者的經驗。服用利伐沙班的患者使用全身止血劑（如去氨加壓素、抑肽酶）的獲益，缺乏科學依據和經驗。根據利伐沙班片說明書，由於利伐沙班的血漿蛋白結合率較高，不易被透析。
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編輯 王雪萍┆美編 柴明霞┆製版 吳佳地
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