儘管目前已在急性冠脈綜合徵（ACS）的早期發現和及時治療方面作出了巨大努力，但急性心肌梗死仍然是全世界較為常見的死亡原因。及時診斷急性冠脈閉塞，早期進行再灌注治療對降低ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的發病率和死亡率至關重要。然而，在臨床實踐中，提示急性冠脈缺血或閉塞，需要立即進行心導管介入治療的心電圖模式不僅僅是STEMI模式。
STEMI等危心電圖模式
近期，在JACC: Case Reports上發表的一篇病例描述了一位因“院外心臟驟停”入院的48歲男性患者。成功復甦後，患者自述胸痛。心電圖顯示，J點ST段抬高（>1 mm），隨後胸前導聯出現了高聳且對稱的T波，與de Winter綜合徵一致。急診冠脈造影顯示，冠狀動脈左前降支近端閉塞。該病例表明，早期識別de Winter心電圖模式對於進行必要的冠脈介入治療至關重要。
與冠狀動脈嚴重狹窄或閉塞所致急性心肌缺血相關的一些高危心電圖模式已被報道。這些心電圖模式主要包括：
①de Winter心電圖模式；
②孤立性後壁STEMI心電圖模式，運用12導聯心電圖較難做出診斷，但附加後胸導聯V7-V9時易於識別；
③Wellens綜合徵心電圖模式，常出現T波異常；
④超急性T波，通常出現在可識別的ST段抬高之前；
⑤“魚翅”徵。
圖1 提示潛在高風險的嚴重冠脈狹窄或閉塞心電圖模式
A：傳統STEMI心電圖模式；B-K：STEMI等危心電圖模式
明確等危心電圖模式的更要性
目前，心電圖標準已經被提出用於識別具有中-高急性心肌梗死概率的患者，患者之前有QRS波幅度和寬度改變、靜息心電圖上伴有J點/ST段改變，如左束支傳導阻滯（LBBB）、右心室起搏節律和左心室肥厚。將臨床評估與一系列心電圖相結合，包括評估在無症狀狀態下記錄的既往心電圖，通常有助於制定最佳的治療策略。
在世界範圍內，直接經皮冠狀動脈介入治療（PCI）已成為STEMI患者默認的再灌注治療策略，明確標準對於準確診斷和及時轉診至關重要。在目前的實踐中，≥2個導聯的J點處的ST段抬高≥1 mm（除外V2和V3導聯，男性抬高≥2 mm，女性抬高≥1.5 mm）或新發LBBB通常被用於STEMI診斷。
然而，這些常規的心電圖標準並不能確定STEMI的等危心電圖。因此，儘管出現STEMI等危心電圖的患者存在冠狀動脈急性閉塞，但並沒有上述典型的心電圖改變，患者更可能接受擇期血運重建治療。由於認識不足和缺乏及時的治療，患者往往會有更差的結局及預後。
心電圖是胸痛患者進行的基本檢查，是有助於識別可在直接PCI治療中獲益的最基本的無創檢查。對STEMI等危心電圖的認識，對早期識別高危患者，併為患者提供充分治療至關重要。然而，目前STEMI的等效心電圖模式尚未在教學課程中充分涵蓋，也為在現行指南中進行適當處理。
當然，心電圖本身通常不足以診斷急性心肌缺血或梗死；所有心電圖表現均應結合臨床表現進行解釋。在此，必須強調的是，並不是所有的ST段抬高模式均代表“真正的STEMI”（如既往心肌梗死、左室肥厚、Takotsubo心肌病），也並非所有需要進行直接PCI的急性冠脈閉塞均表現出典型的ST段抬高。因此，加強對等危心電圖模式的認識，或可加快診斷，幫助患者選擇更合適的治療方案，從而改善預後。
醫脈通編譯自：Babken Asatryan, Lukas Vaisnora and Negar Manavifar. Electrocardiographic Diagnosis of Life-Threatening STEMI Equivalents——When Every Minute Counts. JACC: Case Reports. 2019; 1(4). DOI: 10.1016/j.jaccas.2019.10.030.
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