一名64岁黑人男性，因喉头水肿、吞咽困难和流口水入急诊室抢救，既往病史复杂，有药物滥用史但无用药记录。曾服用赖诺普利，停用药后纠正血管性水肿非常困难，住院10天症状无改善，最终经鼻气管插管等措施症状改善。导致患者严重喉头水肿的原因是什么？ ACEI对不同种族人群有何特殊反应？让我们一起看看Medscape发表的这则罕见案例吧，病例作者是来自美国霍华德（Howard）大学的Patricia Ayuk Noumedem教授团队。
病情简介
患者，黑人男性，64岁，因喉头水肿、吞咽困难和流口水（见下图）入急诊室就诊。
既往史
患者既往有高血压、糖尿病、药物滥用（海洛因）、抑郁症、精神分裂症和酗酒，以及舌头肿胀和呼吸不畅等病史。患者无家庭用药的记录，但曾服用赖诺普利。患者入院时给予地塞米松、苯海拉明、芬太尼静脉滴注、咪达唑仑静脉滴注、异丙酚静脉滴注、苯肾上腺素静脉滴注、氨氯地平、卡维地洛、肼屈嗪、沙丁胺醇、葡萄糖酸钠、肝素、法莫替丁、对乙酰氨基酚等药，以及机械通气治疗。
体格检查
患者唇、舌和喉头肿胀，咽部水肿；呼吸和心血管系统检查提示双心室衰竭，呈高血压性心脏病特征。进一步评估发现患者呼吸道不畅、舌肿胀，需进行气管切开术。
实验室检查
C1-抑制剂（C1- INH）和补体水平功能正常，其他实验室结果如下：
肌酐：1 mg/dl
氨：59 mcg/dl
丙氨酸氨基转移酶（ALT）：80 U/L
天冬氨酸氨基转移酶（AST）：73 U/L
乳酸水平：4.9 mmol/L
白细胞计数：15.5×109/L
血红蛋白水平：14 g/ dl
血细胞压积：42.5%
血小板计数：131×10/mm3
钠：134 mEq/L
钾：5.6 mEq/L
氯：104 mEq/L
二氧化碳：20 mEq/L
血尿素氮：21 mg/dl
肌酐：2.82 mg/dl
血糖：144 mg/dl
问题
下列哪一项是最可能的诊断？
A. 恶性贫血
B. C1-INH缺乏
C. 药物引起的血管性水肿
D. 遗传性血管性水肿
讨论
血管紧张素转换酶（ACE）诱导产生的血管性水肿是ACE抑制剂（ACEI）治疗公认的不良反应，该药主要用于治疗高血压和充血性心力衰竭。ACEI的作用机制是阻断血管紧张素II的形成和缓激肽代谢，从而舒张血管和降低血压。ACEI的一个罕见但严重不良反应是血管性水肿，会引起面、舌、喉和上下肢肿胀水肿，也可因气道阻塞导致呼吸困难，在一些罕见案例中，会出现胃肠道肿胀引起的恶心呕吐。
患者未出现荨麻疹，因此，有必要排除遗传性血管性水肿、后天性C1-INH缺乏以及ACEI诱导的血管性水肿。完整的病史是区分血管性水肿病因学的关键，C1-INH水平和补体测试（C4，C1q）对区分ACEI诱导的血管性水肿与遗传性血管性水肿非常重要。
过敏引起的血管性水肿，胰蛋白酶水平通常升高，遗传性血管性水肿与后天性水肿的区别在于前者C1q较低。尽管ACEI导致的血管性水肿较罕见（<1%），但在某些特定人群，如黑人人群中的风险较高（≤5%）。ACEI导致血管性水肿的患者中，大约25%在治疗的第1个月即有反应。然而，这种不良反应可在治疗后数月甚至数年后出现，事实上，迟发性血管性水肿作为ACEI的不良反应，其发生率可能超过既往的认知。
严重血管性水肿并不常见（0.1%~2.2%），但可能危及生命，并可发生在ACEI治疗的任何时间，但大多数水肿发生在使用药物后的第1周。与其他种族相比，黑人女性血管性水肿的发生率更高，既往报道的血管性水肿案例对治疗剂量和持续时间均未涉及，其发病率增加可能与服用ACEI导致患者原本低缓激肽水平突然增加有关。
血管性水肿也是许多其他药物的潜在不良反应，包括安非他酮、疫苗、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）、非甾体抗炎药（NSAIDs）、质子泵抑制剂、他汀类药物、造影剂。
ACE诱导的血管性水肿通常表现为四肢肿胀，如腿、手和脚，以及面部肿胀，包括舌头。ACEI引起的咽喉部肿胀只能通过CT扫描和MRI检查观察到，纤维喉镜检查可能发现头颈部血管性水肿患者的相关舌部症状。主要症状包括：
•呼吸困难
•喉咙发紧
•吞咽困难
•恶心呕吐
•腹部绞痛或胃痛
•红斑
气道阻塞严重者需气管插管，不太严重者停止使用ACEI即可。药物治疗包括：
•皮下注射肾上腺素
•艾卡拉肽
•艾替班特
•新鲜冰冻血浆
患者所用的药物赖诺普利在成人和儿科患者（＞6 岁）中常用于高血压和心力衰竭的辅助治疗，亦可用于急性心肌梗死。ACE将血管紧张素I转化为血管紧张素II，后者是一种强有力的血管收缩剂，可刺激醛固酮分泌。因此，ACEI通过阻止血管紧张素I转化为血管紧张素II，进而减少血管收缩和醛固酮分泌。缓激肽具有血管舒张作用，缓激肽蓄积可导致血管性水肿和咳嗽，赖诺普利通过阻断缓激肽的分解发挥作用。
赖诺普利的其他不良反应包括头晕、头痛、皮疹、低血压、心绞痛、心悸和疲劳，胃肠道不良反应包括恶心、呕吐、腹泻和便秘，味觉异常也可能与服用利诺普利有关。既往报道的不良反应还包括高钾血症，尤其是肾功能不全患者。
使用赖诺普利治疗或增加剂量时应进行药物监测，尤其有肾功能不全倾向的患者。赖诺普利的禁忌证包括血管性水肿、遗传性或特发性水肿，对赖诺普利过敏和糖尿病患者同时服用阿利吉仑者禁用。
本案例非常罕见，患者气管严重肿胀和呼吸困难，住院10天并给予重度镇静治疗。因广泛舌肿胀阻塞呼吸道，血氧饱和度仅为82%，停用赖诺普利后纠正血管性水肿亦非常困难。在大多数情况下，给予皮质类固醇和苯海拉明治疗足以解决肿胀问题，但患者住院10天症状无改善，考虑改用艾替班特的新型治疗方法。
多项研究表明，对抗组胺药或类固醇无反应的患者，通过新型治疗可获益，但是新型疗法的成本相当高，且Sinert及其同事的一项研究发现，艾替班特在治疗ACE诱导的血管性水肿方面无效。
给患者输入两单位的新鲜冷冻血浆后，迅速转往附近有条件实施更多有创治疗的医院。此后给予经鼻气管插管确保呼吸道通畅，并严密观察至呼吸困难解决，随后症状改善，患者两天后出院。出院前，嘱患者避免服用ACEI以及其他可能导致血管性水肿的药物，避免服用血管紧张素受体阻滞剂。最后，以防紧急情况发生，为患者配备了肾上腺素。
Patricia Ayuk Noumedem, Mia Riley, Marissa Tabile, et al. A 64-Year-Old Man With Throat Swelling. Medscape. August 8, 2018.
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编辑 张莉娟┆美编 柴明霞┆制版 潘欢
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