糖友張大媽，62歲，十餘年前因無明顯誘因的出現口乾多飲，在當地醫院診為2型糖尿病，現注射胰島素加口服二甲雙胍治療，血糖控制尚理想。
但1個月前卻無明顯誘因出現發作性頭暈、心慌，開始自認為是低血糖（注射胰島素的糖友容易出現低血糖），口服糖水後症狀不見減輕，反而是躺下休息一會兒就緩解了，如此一週內發作數次，張大媽急了，就到當地衛生院就診，門診做CT檢查，提示有腔隙性腦梗塞，頸椎CT示：C3/4、C4/5、C5/6椎間盤突出，頸椎退行性改變。
於是按“腦血管硬化、腔隙性腦梗塞”給予鹽酸氟桂利嗪、血塞通等藥物治療，無明顯好轉，仍不定時發作，後又轉理療科按“頸椎病”針灸、牽引治療效果仍不佳，為求進一步診治，遂來我院。
症狀：口乾多飲，發作性頭暈眼花，無視物旋轉感，無耳鳴，上肢多汗，下肢無汗，餘無不適，無高血壓病史。
查體：血壓 135/85毫米汞柱，神清，雙肺未及異常，心界正常，心率88次/分， 腹部及四肢未見異常。以2型“糖尿病、頭暈原因”待查收住院。
入院後第二天患者早上起床時又出現頭暈、心慌症狀，即刻測血糖7.0mmol/L，血糖並不低，基本可以排除低血糖的因素，入院後查血、尿、糞常規，肝腎功能及電解質，胸片，心電圖均未見異常。頸動脈、心臟超聲及 24 小時動態心電圖未見明顯異常。
根據症狀體徵及輔助檢查結合治療史可排除心源性、腦源性，頸性眩暈及耳源性眩暈。那麼患者的頭暈，心慌症狀到底是何原因造成的呢？
一籌莫展之時患者的一個發病細節引起了筆者的注意，原來患者的頭暈心慌症狀多以久臥、久坐、久蹲後起立後明顯，那麼患者是不是體位性低血壓引起的頭暈？於是進行了監測血壓，結果發現其臥位血壓波動於120-130 毫米汞柱/66-70毫米汞柱間，站立位後3分鐘內血壓波動於 80-90 毫米汞柱/40-50毫米汞柱。
明顯有體位性低血壓的表現，看來患者的頭暈應該就是體位性低血壓引起的，但患者沒有高血壓病史，不存在使用某些降壓藥物如α-受體阻滯劑誘發體位性低血壓的可能，那麼為什麼患者會出現低血壓呢？
考慮到患者糖尿病史長達十餘年，加之患者上肢多汗、下肢無汗屬交感神經功能紊亂，至此高度懷疑患者存在糖尿病心血管自主神經病變的可能。
診斷基本明確後，除繼續按原方案除控制患者血糖達標外，我們監測了糖友24小時動態血壓，囑其改變體位時動作緩慢，特別是起床時注意不要立即坐起或下床，應該先活動下四肢緩慢坐起，下床後站立幾分鐘再行走，以改善靜脈迴流。並給予參麥注射液等藥物靜滴，治療一週患者未訴頭暈，症狀改善而出院。
什麼是自主神經病變
糖尿病神經病變是糖尿病常見的慢性併發症，可累及50%的糖尿病患者，其臨床表現各異，最常見的是遠端對稱性感覺運動神經病變（DSPN）與糖尿病自主神經病變（DAN），由於前者臨床上患者多出現疼痛、麻木等症狀，患者和醫生都比較重視，而後者的臨床表現多種多樣，比較複雜，患者可能沒什麼感覺，也可能雖然有一些表現，但特異性又不高，所以其重要性未得到重視。
就像張大媽這樣，目前的表現也僅僅是體位性低血壓，但事實上糖尿病自主神經病變同樣是一種嚴重且常見的糖尿病併發症，特別是心血管自主神經病變有可能增加患者心腦血管疾病的死亡率，以至於有人稱之為無聲的殺手，必須要引起我們的重視。
那麼，糖尿病心血管自主神經病變有哪些症狀表現？又有哪些嚴重的危害呢？該怎樣預防和治療？筆者為讀者朋友們一一道來。
1.糖尿病心血管自主神經病變常見體位性低血壓，臨床表現為患者久臥、久坐或久蹲後起立發生腦供血不足的症狀，包括面色蒼白、心悸、出汗、頭暈、黑朦、昏厥等，少數嚴重病例於站立時即可發生上述各種症狀，也有一些腦血供調節功能完善者無明顯症狀。
雖然本病一般沒有生命危險，但容易造成意外跌倒等事故的發生，特別是老年人可能導致跌傷骨折等意外情況，但由於症狀缺乏特異性，糖尿病體位性低血壓患者出現該症狀，常被誤診為低血糖、椎基底動脈供血不足、頸椎病、高血壓未得到有效控制等，從而誤診誤治，得不到有效緩解，因此糖友平時體檢測血壓時請注意篩查體位性低血壓。
2.心血管自主神經病變除了常見的體位性低血壓表現外，還可以表現為運動不耐受，運動期間心率和動脈壓不均衡增加，心臟收縮時容積減少，且容積恢復緩慢。而靜息時的心動過速（心率約為每分鐘100次或者更高）反映了交感神經張力的相對增加，這與副交感迷走神經損傷相關（需排除貧血、脫水和甲狀腺功能亢進等因素）。
對中等強度的運動、壓力或睏倦沒有反應，患者一直維持在固定心率，表明心臟幾乎完全失神經支配，是嚴重心血管自主神經病變的一個觀察指標。
3.無痛性或隱匿性心肌缺血、手術過程中心血管不穩定是比較嚴重的心血管自主神經病變，與心源性猝死發生密切相關，可使糖尿病患者的總病死率、心肌梗死的病死率及主要心血管事件（致死或非致死性心肌梗死）的發生率顯著提高。
研究表明心血管自主神經病變與無痛性心肌缺血顯著相關，危害也最大，容易延誤心血管事件（致死或非致死性心肌梗死）的治療。
4.心血管自主神經病變的治療：對患者進行干預或者想改善患者預後的最佳機會是早期診斷。
（1）非藥物治療：包括減輕體重和改善胰島素抵抗，因為這兩者都與交感神經亢進有關，同時運動強度必須低到中等。容易發生體位性低血壓者，日常生活中指導患者於臥位、久蹲後站立時，動作宜緩慢，睡眠時應將床頭抬高 20-30釐米；避免血管擴張因素如飲酒以及在炎熱環境下長時間工作，避免及慎用擴張血管的藥物及利尿劑，高血壓者儘量避免使用容易導致體位性低血壓的藥物如α-受體阻滯劑；穿彈性長襪及腹部加繃帶，是減少下肢血液瘀積、升高立位血壓的方法，也可以試用。
（2）藥物治療：控制血糖仍是首要任務，但應注意防止低血糖；ACE抑制劑和β-受體阻滯劑，可有助於減輕心慌症狀。體位性低血壓臨床上並沒有特殊藥物治療，可以試用營養神經、提升血壓的中、西藥物治療，如甲鈷胺、維生素B1、黃芪生脈飲、補中益氣丸等。
如有不明原因的疲勞、意識紊亂、水腫、噁心嘔吐、大汗淋漓、心律失常、咳嗽或呼吸困難者，均應想到無痛性心肌缺血的可能，及時給予擴冠、改善心肌缺血的藥物。
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