我們今天來講三焦辯證。三焦辨證為清代溫病學家吳鞠通所確立，但其理論淵源可以上溯到《內經》。歷代對三焦的認識不盡相同，但大多以上、中、下三焦劃分人體上、中、下三個部分，即橫膈以上的胸部為上焦，包括心、肺兩髒;橫膈以下、臍以上的脘腹部為中焦，內居脾胃;臍以下為下焦，包括小腸、大腸、肝腎和膀胱等。
漢代張仲景在《傷寒論》、《金匱要略》中即論述過三焦病證，其後歷代醫家有所發揮，但尚未構成完整的體系。至清代吳鞠通著《溫病條辨》，三焦辨證得以確立。他根據《內經》有關三焦部位的概念，結合溫病發生、發展變化的一般規律，及病變累及三焦所屬臟腑的不同表現，以上焦、中焦、下焦為綱，以溫病病名為目，將六經、臟腑及衛氣營血辨證理論貫穿其中，重點論述三焦臟腑在溫病過程中的病機變化，並以此概括證候類型，按臟腑進行定位、診斷和治療，創立了三焦辨證這一溫病辨證綱領。
三焦辨證與衛氣營血辨證同為溫病辨證方法，衛氣營血辨證反映由表入裡的發展過程，而三焦辨證則體現了溫病從上而下的傳變規律，二者既有聯繫，又有區別。臨床運用則可更全面地指導溫病的辨證論治。另外，三焦辨證除運用於溫病的辨證外，對內傷雜病也有一定的指導意義。
吳鞠通的三焦辨證形成了三焦辨證綱領，強調以上中下三焦為綱統論溫熱、溼熱與溫疫。確立了三焦的正常傳變方式是由上而下的“順傳”途徑，治療原則也分上中下三焦不同，這就是著名的論段，“治上焦如羽，非輕不舉；治中焦如衡，非平不安；治下焦如權，非重不沉”。
“三焦病證”
三焦病位淺深較為複雜，以一般情況來說，上焦最淺，下焦最深，上焦病輕，下焦病重。但上焦有病在肺和在心包之別，邪在心包者則病變深重。
1. 上焦病證
溫病由口鼻而入，鼻通於肺，故溫病開始即出現肺衛受邪的症狀。溫邪犯肺以後，有兩種傳變趨向：一為順傳，病邪由上焦傳入中焦，出現脾胃經的證候;另一種為逆傳，從肺衛傳入心包，出現邪陷心包的證候。
2. 如果是溫病初發階段，我們稱之為“邪在肺衛”，以發熱惡寒、咳嗽氣喘、脈浮等為主要症狀。這個階段，我們可以用銀翹散和桑菊飲，來進行加減化裁治療。如果疾病繼續加重，但並未傳變至中焦，我們稱這一階段的證候為“邪熱壅肺”，用了“壅”這個字，是“堵塞”的意思。“邪熱壅肺”這一證候以咳喘裡實熱症狀為主：咳喘氣粗，痰稠黃，熱象為壯熱口渴，煩躁不安，大便不結，小便短赤，舌紅苔黃，脈滑數。這個階段就可以用麻杏石甘湯。 另外，如果溼和熱聯合起來侵犯上焦，臨床表現為惡寒重，發熱輕微，或不發熱，或午後發熱，頭重如裹，肢體困重，胸悶無汗，神識呆滯，脘痞納呆，口粘不渴，或見腸鳴便溏，舌苔白膩，脈濡緩。產生上述上焦溼熱相關症狀的病因病機：多因感受溼邪，溼鬱肌表，內因脾氣所致。溼困肌表，衛陽被鬱，故惡寒重而無汗；溼熱蘊蒸，故午後發熱；溼困於上，則頭重如裹；溼阻肌表，則肢體困重；溼遏胸陽，氣機不暢，故胸悶；溼濁矇蔽清陽，故神識呆滯；溼盛津未傷，故口粘不渴；溼困脾胃，受納、運化失常，故胸痞納呆，腸鳴便溏；溼濁未甚化熱，故舌苔白膩，脈濡緩。這種情況我們就可以考慮用藿樸夏苓湯。 我們已經知道，上焦的臟腑有肺和心包，當人體感受溫熱邪氣之後，首先是出現肺的問題，按照三焦辨證疾病發展的傳變規律，應該向中焦傳變。但在上焦，我們在臨床上也可以看到逆傳心包的情況，即病邪較重，發病開始就嚴重，變化迅速的，不按次序傳變，由衛分（肺）突然陷入營分（心包），出現神昏譫語等中樞神經症狀，可見於各型腦炎、化膿性腦膜炎、大葉性肺炎、中毒性痢疾、中暑等急性熱病的極期，臨床症狀表現為：高熱神昏、譫語、舌強、肢冷、舌質紅絳等。
2. 中焦病證
指溫熱之邪侵襲中焦脾胃，邪從燥化和邪從溼化。
胃喜潤惡燥，邪入中焦而從燥化，則出現陽明經(胃、大腸)的燥熱證候;脾喜燥而惡溼，邪入中焦而從溼化，則見太陰(脾)的溼熱證候。中焦病證的臨床表現為陽明燥熱，則面紅目赤、發熱、呼吸俱粗、便秘腹痛、口乾咽燥、唇裂舌焦、苔黃或焦黑、脈沉實;太陰溼熱，則面色淡黃、頭脹身重、胸悶不飢、身熱不揚、小便不利、大便不爽或溏洩、舌苔黃膩、脈細而濡數。中焦病證的治法，陽明燥熱，則通腑洩熱。方用三承氣湯;太陰溼熱，則清熱化溼，方用三仁湯。
3. 下焦病證
溫熱之邪犯及下焦，劫奪肝腎之陰。
（1）熱耗腎陰證
腎主藏精，為元陰之本，邪熱久留不去，腎陰耗損。多發生在溫病後期。症見低熱，五心煩熱，骨蒸潮熱，身熱夜重，口齒乾燥，耳聾，舌光絳乾瘦，脈細數或虛數等。
（2）熱傷肝陰證
肝為風木之髒，賴腎水以滋養，若腎陰被耗，則水不涵木，肝失所養而致虛風內動，症見手足蠕動，甚或痙攣，神倦肢厥，心中悸動不安，舌絳苔少，脈虛弱等。應指出的是，就三焦劃分人體部位而言，肝並不屬下焦，但肝腎陰虛、虛風內動多見於溫病末期，在溫病辨證中統屬於下焦病候。
（3）下焦溼熱
以溼熱蘊結膀胱，氣化失職，溼阻大腸，腑氣不通為主要病理變化。症見小便不利，渴不多飲，或大便不通，小腹硬滿，頭脹昏沉，苔灰白黃膩，脈濡數。
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