蒙城縣樂土鎮衛生院積極開展2020年度建檔立卡貧困人家庭醫生簽約慢性病隨訪工作，樂土鎮衛生院轄區12個村貧困人口1709人，截止目前已家庭醫生簽約1112人，其中患慢病658人，家庭簽約醫生將對簽約人群五類重點患慢病人群，和患一般慢病人群逐戶逐人進行隨訪工作。依據協議約定，簽約一人，履約一人，做實一人，為簽約貧困人口規範提供基本醫療、公共衛生等服務。按照“保基本，兜底線”的原則，積極做好貧困人口慢病篩查，並對高危人群和慢病患者實行分類管理分類指導，做好慢病患者健康管理。
一是對簽約貧困人口開展高血壓篩查，視情況及時轉診或隨訪評估。對確診的原發性高血壓患者，開展分類干預、健康體檢和治療；對起病急、症狀重、疑似繼發性高血壓患者，以及多種藥物無法控制的高血壓患者，及時予以轉診，並在轉診後2周內主動隨訪。
二是對簽約貧困人口II型糖尿病高危人群，開展針對性的健康教育和健康指導，每年至少測量1次空腹血糖。對確診的II型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測和麵對面隨訪。對連續2次空腹血糖控制不滿意或者藥物不良反應難以控制，以及出現新的併發症或者原有併發症加重的患者，協助其轉診到上級醫院，並在2周內主動隨訪轉診情況。
三是對簽約貧困人口疑似結核病患者開展鑑別診斷，填寫“雙向轉診單”，並推薦其到定點醫療機構進行結核病檢查，督促其及時就醫。對確診的結核病患者，開展推介轉診、入戶隨訪、督導服藥和結案評估。對停止服藥患者轉診至定點醫療機構進行治療轉歸評估，2周內進行電話隨訪確認。簽約服務期間如發現患者從本轄區居住地遷出，要及時向上級專業機構報告。
四是對確診的貧困嚴重精神障礙患者，應當按要求及時建立或補充居民個人健康檔案，並錄入信息系統。對納入管理的嚴重精神障礙患者，每年至少4次隨訪，每次隨訪應對患者進行危險性評估並開展分類干預。對病情不穩定患者，協助轉診到上級醫院，必要時報告當地公安部門。
五是針對患有其他慢病的簽約貧困人口，結合服務能力和條件，參照國家和地方文件規範提供相應的醫療衛生服務。根據慢病患者病情，通過就診、入戶等方式，每年至少安排一次面對面隨訪，詢問病情，檢查並評估心率、血糖和血壓等基礎性健康指標，在飲食、運動、心理等方面提供健康指導，做好隨訪記錄，並同步更新居民健康檔案。
