醫療保險基金
涉及到千家萬戶
可以說是群眾的“救命錢”
但在生活中
一些騙保行為
看起來不起眼
但卻在蠶食著醫保基金的安全
損害參保人的利益
最近
亳州市人民政府網公佈了一份名單
亳州市打擊欺詐騙保抽查部分醫院名單（縣區）
那麼問題來了
你知道什麼樣的行為
屬於欺詐騙取醫保基金嗎？
亳州市欺詐騙取醫保基金行為認定標準（試行）
一
掛床住院（低標準住院）
參保患者符合下列情況之一者，視為掛床住院：
（一）參保患者住院治療期間，離院仍正常工作或生活的；
（二）定點醫療機構未在24小時內上傳參保患者相關住院信息至醫院HIS信息系統；
（三）住院期間連續48小時無實質性診療的，或未按照《病歷書寫基本規範》完成住院病歷的；
（四）參保患者住院治療期間，檢查費用佔住院總費用80%以上的；
（五）參保患者住院治療期間，病歷記錄顯示為一級護理，患者不在床接受治療的（院內檢查、治療情況除外）；
（六）定點醫療機構違反衛健部門制定的住院患者管理規定，雖然符合住院指徵，且辦理了住院手續，但患者不住院接受治療的；
（七）定點醫療機構違反衛健部門制定的住院標準《臨床診療指南》，將可在門診治療的患者收治住院的；
（八）其他可以認定的掛床住院行為。
二
誘導住院
造成醫保基金流失，且符合下列情況之一的，視為誘導住院：
（一）利用義診活動、免費體檢、違規減免費用、提供免費餐飲、免費接送等手段收治無住院指徵的參保人員；
（二）向參保人員宣傳住院費用全額報銷，引誘參保患者住院的；
（三）故意誇大門診檢查、體檢等結果，哄嚇參保人員住院的；
（四）其他誘導住院行為。
三
分解住院
以下情況都屬於分解住院：
（一）參保患者出院後7日內再次因同一病種入住同一所醫院的（因突發危急重症入院、或相應疾病指南有具體規定的除外）；
（二）為降低住院次均費用，醫療機構故意將病人在住院期間轉科室辦理多次住院手續；
（三）其它屬於分解住院的行為。
四
虛假住院
有下列情形之一，即視為虛假住院：
（一）病程記錄及醫囑與病情不符；
（二）偽造病歷內容；
（三）病歷中疾病名稱及治療記錄與藥品、護理記錄不相符；
（四）病歷書寫嚴重違反《病歷書寫規範》的行為；
（五）利用參保人身份信息辦理住院，而參保人未患病住院的；
（六）其他屬於虛假住院的情況。
五
過度醫療
過度醫療是指醫療機構或醫務人員違反臨床診療指南、疾病診療規範、臨床路徑等規範的診療行為，其範圍包括過度治療、過度檢查、重複檢查等：
1、違反《醫療機構藥事管理規定》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》等臨床藥物治療規範，住院患者無明顯用藥指徵，不合理或超範圍、超劑量用藥，或醫療機構有意使用高價藥品；
2、不合理或超常規使用一次性耗材，或違反高值耗材使用管理制度，有意使用高值耗材；
3、違反《醫療技術臨床應用管理辦法》、手術分級和安全核查制度，放寬或降低手術指徵實施手術治療或頻繁進行同一種醫療技術（靜點或肌注藥物、搶救、血氣分析、抽取積液等特殊操作除外）。
（二）過度檢查
進行與疾病診斷無關且非常規的輔助檢查，或能夠一次確診卻重複使用各種設備檢查同種疾病，或有意選擇費用高的輔助檢查。
（三）重複檢查
參保患者在治療期間，無明顯指徵，醫療機構對其進行同一項目或類似項目多次檢查；同一患者短期內多次住院且接受重複或類似檢查的。
（四）其他過度醫療行為的。
六
不合理收費
不合理收費是指定點醫療機構違反醫療服務價格政策，或違反藥品、耗材價格政策等收取費用的行為，通常分為：分解收費、超標準收費、重複收費、自立項目收費、套用項目收費等：
（一）分解收費
是指將醫保目錄內的一個收費項目分解為兩個及以上不同項目進行收費。
（二）超標準收費
違反《安徽省基本醫療保險醫療服務項目目錄》和分級定價等規定，超出標準的收費行為。
（三）自立項目收費
未通過主管部門的批准，自設項目收費的。
（四）重複收費
違反《安徽省基本醫療保險醫療服務項目目錄》和基本醫療操作規範，在同一治療過程中，同種或同類收費項目，進行多次、重複收費的。
（五）套用項目收費
用低標準的收費項目套用高標準的收費項目，或用無收費標準的項目套用相近相似的可醫保報銷收費項目。
（六）虛記（多記）費用
參保患者病歷中記錄的醫保範圍內的藥品、診療項目、檢查項目、醫用耗材、醫療服務設施等費用與患者實際治療發生的費用不相符。
七
人證不符（冒名頂替）住院
包括：
（一）使用他人參保相關證明住院；
（二）其他冒名頂替住院行為。
八
串換醫保目錄報銷
具有下列情形之一的，視為串換：
（一）將醫保不予支付的醫療服務項目、藥品、耗材等串換成醫保目錄內的醫療服務項目、藥品、耗材等進行報銷；
（二）將醫保目錄內低價的醫療服務項目、藥品、耗材等換成醫保目錄內相近相似的高價的醫療服務項目、藥品、耗材等進行報銷；
（三）將自立的醫療服務項目串換成醫保目錄內的醫療服務項目進行報銷。
九
留存醫保卡、慢性病證等套現
協議醫藥機構留存參保人員的醫保卡或慢性病證等，且存在下列情形之一的，視為套現;
（一）藥店刷醫保卡不購藥而是套取醫保基金；
（二））利用參保人卡、證，採取虛假住院或者虛假治療等手段騙取基本醫療保險基金；
（三）利用參保人卡、證，採取其他方式套取醫保基金行為。
醫保基金是老百姓的“救命錢”
欺詐騙取醫保基金
最終傷害的
將是每一位參保人員的切身利益！
在生活中
遇到這些欺詐騙保的行為
大家可千萬不要姑息哦~
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