恩施晚報全媒體記者 彭緒豔
醫保基金是民眾的“救命錢”。但是，這項關係民眾生命健康的互助性基金，卻被少數不法醫療機構和個人當成了可以巧取豪奪的“唐僧肉”。不久前央視曾報道過，遼寧瀋陽有醫院醫生對患者不經檢查就安排住院，老人們先去集市購物，中午回醫院吃免費午餐，還在病房喝酒打牌，晚上領到好處費再離開……
事實上，此類欺詐事件屢見不鮮。一些醫療機構通過掛床住院、虛假住院，或通過掌控“熟客”的社保卡虛開診療項目。還有的以物充藥，將生活用品、醫療器械、保健品等篡改為醫保目錄內的藥品，惡意騙取基本醫療保險基金。打擊欺詐騙保行為，維護醫保基金安全，是重大的民生工程，從4月起到11月，我州將開展打擊欺詐騙取醫保基金專項治理行動，打好醫保基金安全保衛戰。
為他人借證就醫，雙方納入醫保信用“黑名單”
前不久，利川市醫保局接到舉報，有人涉嫌借證住院騙取醫療保險基金。接到舉報後，該局立即派工作組進行專項調查，核實到該病人真實姓名並非劉某，而是塗某。
利川市團堡人塗某，因未參加醫療保險，便借用鄰居劉某的身份證去利川市民族中醫院就醫，醫務人員查房時發現，病人與身份證相貌嚴重不符，將該情況反映至利川市醫保局。經該局調查，塗某借證住院，企圖結算時騙取醫療保險基金，違反了醫療保險相關政策；劉某將身份證借與他人住院，擾亂醫療保險正常秩序，給醫保工作造成不良影響。經研究決定，利川市醫保局拒絕在醫療保險基金中支付塗某此次住院的全部費用，並將涉事雙方納入醫保信用“黑名單”，對涉事雙方的違規行為按照社會保險相關規定進行處罰。
社會保障卡是參保人員在定點醫藥機構消費、就醫的憑證，其個人賬戶的使用範圍是：城鄉基本醫療保險個人賬戶資金可用於支付在定點醫療機構門診和住院就醫、體檢、接種疫苗發生的各類藥品、診療項目和醫療服務設施費用；可用於支付在定點零售藥店購買藥品、食健字號的保健食品、經衛生部門批准的消殺類產品、家用醫療器械及耗材的費用。我州城鄉基本醫療保險的個人賬戶，經本人同意並辦理相關手續後，配偶、父母、子女也可共濟使用。
參保人員如有以下行為屬於嚴重違規行為：將社會保障卡轉借他人住院就醫；持他人社會保障卡冒名就醫；偽造、塗改醫療文書、單據、提供虛假證明等騙取醫療保險待遇；非法使用醫療保障身份，套取藥品耗材等，倒買倒賣或供他人使用的。其他配合定點醫藥機構騙取醫療保障基金的行為。
對有違規行為的個人，將暫停醫保直接結算，涉嫌違反法律或行政法規的，經辦機構將提請行政部門進行行政處罰或由行政部門移送司法機關依法追究刑事責任。
違規套取醫保基金，兩家醫保定點醫院“栽了”
2018年11月底，州人社局打擊欺詐騙取醫療保險基金行動交叉檢查組在咸豐縣檢查時發現，參保對象郭某於當年6月在咸豐縣高樂山鎮衛生院為他人刷社保卡3次，共計消費5010元，注射宮頸癌疫苗；當年8月，參保對象羅某刷卡消費1670元。同時，檢查組對該院職工（含退休）2017年至2018年個人賬戶在本院刷卡消費記錄進行逐筆核查，共查出違規為他人刷卡13人，共計40筆，涉及3個科室，合計金額43309.6元。
針對以上違規刷卡行為，高樂山鎮衛生院進行整改，對分管醫保、財務副院長、醫保科長、預防接種科主任、副主任、4名收費室工作人員及違規刷卡消費的13名職工進行通報批評，要求13名職工將所有違規所得全部繳存醫院賬戶。針對高樂山鎮衛生院存在的問題，咸豐縣人社局根據《中華人民共和國社會保險法》以及相關規定，按結算髮生額2倍進行扣減該院醫療基金99979.2元，並將此違規行為納入年終考評。
無獨有偶。今年1月，來鳳縣人社局在打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動中發現，來鳳縣三胡鄉衛生院存在違規套取醫保基金的問題，在醫保管理工作中，沒有嚴格執行國家、省、州有關醫保政策，編造虛假病歷資料掛床住院，違反醫療保險用藥範圍，存在不合理檢查、不合理用藥等，違規套取醫保基金13680.63元。針對以上違規行為，該局追繳違規套取醫保基金13680.63元入醫保基金賬戶，按照相關規定扣減5倍的違約金68403.15元，對三胡鄉衛生院院長周某進行約談，責令三胡鄉衛生院限期整改。來鳳縣衛計局對相關人員進行誡勉談話，做出不予發放2019年2月、3月單位自行發放績效的處理決定。
那麼，涉及“兩定”醫藥機構及其工作人員的哪些行為屬於欺詐騙保行為？涉及定點醫療機構及其工作人員的欺詐騙保行為包括：虛構醫藥服務，偽造醫療文書和票據，騙取醫療保障基金的；為參保人員提供虛假髮票的；將應由個人負擔的醫療費用記入醫療保障基金支付範圍的；為不屬於醫療保障範圍的人員辦理醫療保障待遇的；為非定點醫藥機構提供刷卡記賬服務的；掛名住院的；串換藥品、耗材、物品、診療項目等騙取醫療保障基金支出的；定點醫療機構及其工作人員的其他欺詐騙保行為。
涉及定點零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為：盜刷醫療保障身份憑證，為參保人員套取現金或購買營養保健品、化妝品、生活用品等非醫療物品的；為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫療保障基金支出的；為非定點醫藥機構提供刷卡記賬服務的；為參保人員虛開發票、提供虛假髮票的；定點零售藥店及其工作人員其他欺詐騙保行為。
定點醫療機構、零售藥店存在以上行為，醫保主管部門將解除服務協議，被解除服務協議的定點醫藥機構，3年內不得申請醫保定點。對查實具有騙取醫保基金等違規行為的醫師，視情節嚴重程度給予停止1-5年醫保結算資格的處理，並將違規行為通報衛生行政部門。對發現的各類違規、違法行為嚴肅處理，觸犯法律的，堅決移交司法機關追究刑事責任。
發現醫保欺詐行為，可撥打8250133投訴舉報
醫保領域欺詐騙保問題由來已久，近年來多發頻發，央視曝光的瀋陽市兩家醫院騙保案件只是冰山一角，我州的情況也不容樂觀。2018年，按照統一部署，我州認真開展打擊欺詐騙保專項行動，取得了一定成效。截至今年2月底，全州共對220家醫療機構和藥店採取了限期整改、通報批評、停保和行政處罰，對36名違規醫藥機構負責人、醫護人員和參保人員進行了約談，共追回和扣減違規違約費用53.65萬元；幾名違規嚴重的醫藥從業人員受到警示。
為進一步加強醫保基金監管，切實維護醫保基金安全，嚴厲打擊欺詐騙保行為，按照全省打擊欺詐騙取醫保基金專項治理工作視頻會議安排部署，州醫療保障局、公安局、衛生健康委員會、人力資源和社會保障局、市場監督管理局六部門聯合制定了《恩施州開展打擊欺詐騙取醫保基金專項治理工作方案》，從4月起到11月，在全州開展打擊欺詐騙取醫保醫金專項治理行動。本次專項治理行動以定點醫藥機構、醫保經辦機構和參保人員為主要整治對象，集中資源力量，聚焦重點問題，逐一排查定點醫藥機構違規行為，實現督查檢查全覆蓋，嚴厲打擊欺詐騙取醫保基金違法犯罪；全面推開智能監控，實現智能監控全覆蓋；加強醫保基金監管政策宣傳解讀，提高公眾知曉率。
醫療保險基金是廣大群眾的“救命錢”，廣大參保人員都有監督醫療保險基金安全運行的責任和義務。廣大參保人員若發現定點醫藥機構有誘導住院、虛假住院、虛假收費、刷卡套現等騙取醫保基金違規違法行為，可向醫保部門投訴舉報，恩施州打擊欺詐騙取醫保基金專項治理投訴舉報電話為：0718—8250133。一經查實，相關部門將按有關法律法規予以嚴肅處理，並對舉報者予以獎勵。
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