我們經常會聽到別人這樣說：“學點真本事才保險”，“這樣做才保險”等等。其實大多數人都認可的保險的，只是一提到“買保險”就有點敬而遠之了。聽的拒賠案例多了，就覺得保險公司這也不賠那也不賠了，卻沒有細想拒賠的理由。
說到底保險就是一紙合同，什麼賠什麼不賠寫在合同裡，保險責任是保險公司會賠的部分；免責條款是保險公司不賠的部分。可大家為什麼依舊認為條款有坑呢？第一，對條款的不理解，沒認真看，看了也看不明白；第二，條款中確實有自相矛盾的地方。
今天小天線通過“14歲男孩患病，10萬重疾保險金遭拒賠”的案例，說說免責條款的坑；保險公司拒賠的6大原因，以及獲得正常理賠的注意事項。
真實案例
案例來源於裁判文書網。
河南省許昌市的母親李某，在2014年5月31日，為自己的孩子10歲的王某，購買了一份陽光人壽金娃娃少兒兩全保險（萬能型）重大病保險，附加住院費用醫療保險A和款住院津貼醫療保險，年交保費6000元，其中重大疾病保險金為10萬元。
4年後。
2018年7月12日，14的男孩王某，因為“語言不利2年餘，左下肢疼痛半年餘”入院治療，被診斷為“肝豆狀核變性”，並於7月26日出院。7月29日又因此住院，2018年11月9日出院。
母親為孩子申請理賠，保險公司在7月5日因橄欖體橋腦小腦變性，報銷了王某的醫療保險金5,050.46元，給付住院津貼醫療保險金750元，卻拒賠了10萬元的重大疾病保險金。
拒賠原因：肝豆狀核變性病為遺傳性疾病，屬於保險合同的免責條款。免責條款中寫道：“遺傳性疾病，先天畸形、變色體異常”不承擔給付保險金的責任。
王某家人向法院提起訴訟，法院認被告對免責條款未盡應有的提示、說明義務，相關免責條款對原告不發生法律效力同時，投保人作為沒有醫學專業知識的個人，對遺傳性涵義無判斷能力。
要求保險公司判決生效之日起10日內，賠付王某保險金10萬元。
小天線說保險---案例分析
雖然最後法院判保險公司賠付了保險金，但以投保人不清楚條款為由賠付的。
可這個案例的爭議點在於，肝豆狀核變性病確實是遺傳性疾病，也在保障責任中，但免責條款又寫明不賠先天性遺傳疾病，這屬於自相矛盾的情況。
開個腦洞，如果遇到一個認真專業的業務員，說明清楚，這還賠不了了？
除了肝豆狀核變性病，還有嚴重多囊腎，艾森門格綜合徵等，這些重疾，也是屬於遺傳性疾病。
不確定是否屬於先天性或遺傳性，可以通過世界衛生組織的《疾病和有關健康問題的國際統計分類》（ICD-10）來確定，Q00-Q99列出來的就都屬於遺傳性疾病，沒列出來，就不是。
條款中有的先天遺傳性重疾完全是bug式的存在，是天坑，不僅坑客戶，還坑了業務員，代理人們。遇到這種情況，一定要撥打保監會電話投訴，採用法律手段，保護自己合法的權益。
但理賠要通過訴訟，才能拿回來，投保人的體驗感太差了。好在現在很多保險公司都在，遺傳性重疾解釋中，加了這麼一句話：
我們承擔本項疾病責任不受本合同“責任免除”中“遺傳性疾病、先天性畸形、變形或染色體異常”的限制。
如此就不用通過打官司，才能拿到理賠款，達到合同約定的賠付條件即可。
保險公司為什麼拒賠？
看完案例和小天線的分析，很多人腦海裡飄來九個字“保險果然都是騙人的”。
投保時說只要確診就賠，理賠時說沒達到要求，設置諸多條件拒賠。上面的案例確實是條款設計的問題，但保險公司改正過來了，知錯能改善莫大焉，值得表揚。
保險理賠的實際情況，也沒有我們想得那麼糟糕。下面是2019年上半年，各大保險公司的理賠數據：
保險公司的賠付比例在97%以上，拒賠率不到3%。平均時效是2-3天。保險理賠沒有我們想的那麼難。
為什麼大家總覺得理賠難，理賠慢呢？只能說“好事不出門，壞事傳千里”了，大家潛意識認為保險“騙人”的，而賠了則認為是天經地意的事，不會大肆宣揚，便留下了不好的印象。
保險公司為啥拒賠呢？眾安保險發佈了6大拒賠情況：
1.不在保障範圍內
產品都有自己的保障範圍，超過這個範圍就賠付不了。
百萬醫療保障的是住院醫療以及特殊門診，普通門診不在保障範圍內。
眾安保險主要售賣的是醫療險，衍生到全部險種，意外險賠付的是意外導致的事故，疾病引起的住院或者身故就賠付不了；壽險保障的身故或者全殘，住院和重疾他管不了；重大疾病只包含合同中約定的疾病種類，不在合同內的疾病就不能理賠
糾正大家一些誤區，重疾險並非確診即賠，他有3種賠付情況：第一確診即賠；第二實施了某些手術；第三達到某種狀態。
2.既往症
醫療險對既往症的定義為：
前2條很好理解，就是投保前確診的，未治癒的，都屬於既往症，經治療痊癒則不屬於既往症；最後一條未就醫但症狀明顯，範圍太大，需要看投保前的症狀與投保後的疾病有無因果關係。
既往症一般出現在報銷型保險中，給付型的產品不受既往症的約束。
3.等待期出險
等待期內出險，保險是不賠付的。保險公司怕被保人帶病投保，設置等待期的目的是為了防止投保人惡意騙保。
與疾病有關的保障責任有等待期，意外有關的沒有等待期。一般醫療險等待期為30天，重疾90-180天，壽險為180天，意外險無等待期。
4.不如實告知
眾安保險表示，2019年9月份有上百件拒賠案例，都是因為不如實告知導致的。
健康險，投保前都會有一個健康調查問卷，問卷問到了，要告訴保險公司。保險公司會根據我們告知的情況出具承保結果。
保險是基於雙方誠信前提下籤訂的合同，你對保險公司誠信，保險公司才會給你順利理賠，不要盲目投保。
5.非合同保障期間
非合同保障期內出險不賠，醫療險是一年期的保險，投保前以及保單終止後，發生的保險事故，那肯定是不賠的。
對於醫療險，意外險這種短期險種，要注意保障到期時間，早點續保避免空檔期。
如果是壽險和重疾險，這種長期的險種就不必太在意，只要注意每年按時繳費即可，因為它從繳費期開始便確定保障年限了，即使停售也不影響保障時間。
6.責任免除不賠
責任免除一定要注意，什麼情況下不賠付，責任免除寫得很清楚。
醫療險和意外險的免責條款較多，都是10條以上，壽險和重疾險的免責條款教少。
保險公司不會無緣無故拒賠，當遇到或者看見這樣的案例時，不妨思考下背後的原因，而我們該如何避免事情發生。
總結
保險公司不依靠拒賠賺錢，賠付的案子比拒賠的案例多太多了，想要正常獲得賠付，建議大家注意以下幾點：
1.瞭解產品保什麼：投保前看清保障責任，什麼時候可以理賠，怎麼賠付，條款中寫得清清楚楚。如果看不明白記得尋求幫助。
2.確認產品不保什麼：免責條款，和投保須知都會列明什麼情況下不保，建議大家重點關注。
3.如實告知與投保限制：產品對職業，身體狀況都有一定限制，根據自己的實際情況，誠實守信，不買錯的，只買合適的。
願大家買的保險都不出險，萬一遇到了，希望你可以說：“好險，幸好我有保險”。
作者：天線君，一個說真話的保險經紀人。教你明明白白買保險，幫你順順利利理賠。
